Končetiny

·        Raynaudův sy (zblednutí a následné zfialovění končetin ( provází někdy plicní hypertenzi a koronární spasmy.

·        paličkovité prsty a nehty jako hodinová sklíčka u cyanotických srdečních vad a infekční endikarditidy

·        Oslerovy uzlíky (světle červené uzlíky velikosti čočky na bříšcích prstů) u bakteriální endokarditidy,

·        třísky za nehty – krátké, tmavě hnědé čárky pod nehty u bakteriální endokarditis.

Krk - náplň krčních žil:

Náplň u ležícího nemocného s podložením horní poloviny těla na 45^o:

·        nezvýšená: u zdravého člověka nepřesahuje 2 cm nad rovinu proloženou sternoklavikulárním skloubením (výška náplně v cm přibližně odpovídá hodnotě centrálního žilního tlaku (CŽT).

·        zvýšená: u trikuspidálních vad, u pravostranného srdečního selhání, exudativní a konstriktivní perikarditidy a hypervolemie. Při těžkém selhání dosahuje až úhlu mandibuly a zůstává zvýšená i v sedě nebo i vestoje.

Náplň při tlaku na játra: vyšetřuje se tzv. hepatojugulární reflux (vyšetřující tlačí 30-60s na játra vyšetřovaného)

·        pouze přechodně zvýšená: u zdravých osob

·        zvýšená po celou dobu tlaku na játra: u pravostranného srdečného selhání

 POHMATEM

1.      Vyšetření pulsace na krku a na hrudníku:

·        a. carotis: nápadná při hypertenz, aortální insufucienci (a  tyreotoxikóze)

·        hrudní stěny v systole u rozsáhlého aneurysmatu přední stěny srdeční komory.

·        v srdeční krajině na hrotu  u asteniků, hypertrofie nebo dilatace levé komory.

·        ve II. a III. mezižebří vpravo od sterna u aneurysmatu aorty.

2.   Vyšetření pulsu na arteriích:

Puls je objemová změna tepu a je určen tlakovými změnami uvnitř arterie. Místa palpací: a. radialis, a. carotis, a. femoralis, a. brachialis, a. poplitea, a. dors. pedis, a. tibilais posterior vždy oboustranně. Hodnotíme tepovou frekvenci, rytmus a charakter pulsu.

Tepová frekvence:

·        fyziologická 60 – 80/min., fyziologicky se tep při postavení zrychluje (ortostatická tachykardie) a při předklonu zpomaluje (Erbův příznak), při nádechu zrychluje a při výdechu zpomaluje (respirační arytmie).

·        tachykardie nad 100/min: srdeční selhání, arytmie a (extrakardiální příčiny: tyreotoxikóza, anémie, šok, při horečce se zrychluje TF o 8-10 pulsů na 1^oC)

·        bradykardie pod 50/min. u srdečních blokád ( extrakardiálné příčiny: myxedém a nitrolební hypertenze).

Rytmus:

·        pravidelný je fyziologický

·        nepravidelný: u arytmií- zachytit lze u extrasystol, A.V. bloků, fibrilace síní.

·        pulsový deficit - rozdíl mezi počtem srdečních stahů, zjištěných poslechem a počtem tepů na periferní tepně – při kompletní arytmii. Velikost deficitu je mírou závažnosti arytmie.

Charakter pulsu:

·        Pulsus celer – mrštný – et altus (magnus) = Corriganův puls: tepová vlna prudce

stoupá a pak rychle klesá ( při měření TK je velký rozdíl mezi systolickým a diastolickým TK)- u aortální insuficience.

·        Pulsus tardus- dlouhé trvání tepové vlny, u aortální stenózy

·        Pulsus parvus- při malém tepovém objemu a malém rozdílu mezi systolickým a

diastolickým Tk. Je-li velmi malý tep, označuje se jako nitkovitý – u kolapsu, šoku, srdečního selhání.

·        Pulsus alternans – střídají se silnější a slabší tepové vlny, je při srdeční insuficienci.

·        Pulsus paradoxus – pulsové vlny v inspiriu jsou pomalejší než v exspiriu, je to

vystupńování normální reakce , u perikardiálních výpotků, konstriktivní perikarditidy a levostranného srdečního selhání.

·        Dikrotický puls- po hlavní tepové vlně následuje druhá slabší, šok, tamponáda, srdeční

selhání ( výjimečně u zdravých osob s hypotenzí)

3.   Vyšetření úderu srdečního hrotu

Vyšetřuje se vleže nebo vpolosedě na levém boku dlaní- prsty souběžně se žebry (zadržení dechu nemocného).

·        nehmatný v poloze na zádech u 50% osob, téměř vždy je hmatný na levém boku.

·        posunutý úder ze  4.-5. do 6.-7. mezižebří v levé MC čáře znamená zvětšení levé komory

·        zvedavý úder srdečního hrotu při pokročilé hypertrofii, také při hypertenzi nebo aortální stenóze.

POKLEPEM

Jedná se pouze o orientační vyšetření, které dnes ustupuje do pozadí. Poklep se výjimečně provádí na poslední článek 3.prstu (oproti obvyklému střednímu článku).

Vyklepávají se hranice srdečního ztemnění:

·        Fyziologické: Levá- nemá přesahovat levou MC čáru, pravá- k parasternální čáře vpravo, dolní – nestanovuje se, horní - 2. mezižebří.

·        Zvětšení poklepového ztemnění provází kardiomegalii a exudativní pericarditidu.

POSLECHEM

Provádí se fonendoskopem, v případě srdce se jedná o nejpřínosnější vyšetření.

A. carotis: šelesty, slyšitelné nad a. carotis  mají původ buď v aortální chlopni nebo v zúžení či aneurysmatu  samotné a. carotis

Srdce - poslechová místa:

·        Aortální chlopeň : 2. mezižebří parasternálně vpravo,

·        Pulmonální chlopeň: 2. mezižebří parasternálně vlevo,

·        Trikuspidální chlopeň: 4. mezižebří parasternálně vpravo,

·        Mitrální chlopeň: 5. mezižebří MC čára vlevo tj. na srdečním hrotu.

Srdce se poslouchá i na ostatních místech, nejen na typických poslechových.

Poslechové fenomény: srdeční ozvy a šelesty

·        Srdeční ozvy: fyziologické jsou 2 ozvy (výjimečně až 4)

1. ozva – systolická, vzniká při uzavření cípatých chlopní,

2. ozva – diastolická vzniká při uzavření poloměsíčitých chlopní

3. ozva - vzniká   v diastole prudkým rozepětím komor plněných krví. U lidí starších 40ti let je patologická, provází  srdeční selhávání (objemové přetížení levé komory), mitrální insuficienci nebo defekt komorového septa.

4. ozva – těsně předchází 1. ozvu – vzniká při systole síní rozepětím komor, je fyziologická.

Změny ozev: zesílení, oslabení a rozštěp

1. ozva: zesílená u mitrální stenózy, oslabená u insuficientní chlopně nebo infarktu myokardu, rozštěp u blokády Tawarových ramének,

2. ozva: zesílená u hypertenze, oslabená u insuficientní aortální chlopně, rozštěp u mitrálních vad, embolizace plicnice, blokády pravého raménka Tawarova a aortální stenózy.

·        Šelesty: systolické a diastolické, hodnotí se propagace a intenzita  šelestu.

Systolický šelest provází např. mitrální insuficienci a aortální stenózu.

Diastolický šelest provází např. mitrální stenózu a aortální insuficienci.

Velké defekty mívají tiché šelesty.

Funkční šelesty vznikají při anatomicky normálních srdečních ústích, zřejmě jsou tvořeny vířením krve v plicnici, nejčastěji u mladých lidí nebo při anémii, teplotě, tyreotoxikóze, nebývají hlasité, jsou krátké bez propagace. K funkčním šelestům patří také šelesty nahodilé, systolické, vznikající nad zdravým srdcem s normálními chlopněmi, vyvolané zvýšenou rychlostí krevního proudu.

MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU

Měření krevního tlaku (TK) je základní metodou kontroly stavu krevního oběhu pacienta.

TK je možné měřit

·        přímo v tepně, intraarteriálně,  pomocí srdečního katétru, tzv. krvavá metoda měření TK (využívaná během operačních výkonů na srdci a cévách a u těžkých stavů) nebo

·         nepřímo pomocí

o       tonometru a fonendoskopu, stetoskopicky ( poslechem) nebo

o       digitálního tonometru, oscilometricky, (měření oscilačních kmitů mezi systolou a diastolou), kdy je arteria brachialis stlačena pomocí manžety. Při obnovení průtoku se objeví vibrace stěn artérií, které jsou v podobě kmitů (oscilací) zaznamenány a vypočítána z nich přístrojem hodnota TK.